Теоретико-правовые основы и практическая реализация.

В современной системе здравоохранения и юридической практике институт экспертизы качества медицинской помощи занимает ключевое место как важнейший механизм защиты прав пациентов и обеспечения надлежащего уровня медицинских услуг. Актуальность данного института обусловлена ростом числа конфликтных ситуаций между пациентами и медицинскими организациями, сложностью современных медицинских технологий, а также необходимостью создания эффективных механизмов досудебного и судебного урегулирования споров. В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Правовое регулирование данного вида экспертной деятельности в последнее время претерпело существенные изменения, связанные с принятием нового порядка выполнения экспертизы качества медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 204н, который вступает в силу с 1 сентября 2025 года. Комплексный анализ нормативных требований, методологических подходов и практических аспектов реализации данного порядка имеет принципиальное значение как для специалистов, участвующих в проведении экспертиз, так и для граждан, защищающих свои права в случае некачественного оказания медицинской помощи.

Глава 1. Правовая природа и нормативное регулирование экспертизы качества медицинской помощи

1.1. Понятие и сущность экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой проводимое в установленном порядке исследование, направленное на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата. Данный вид экспертной деятельности является самостоятельным видом медицинской экспертизы наряду с судебно-медицинской, военно-врачебной, медико-социальной и иными видами экспертиз, предусмотренными статьей 58 Федерального закона № 323-ФЗ.

Фундаментальной основой для проведения экспертизы качества медицинской помощи служат критерии оценки качества медицинской помощи, формируемые по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. Важно подчеркнуть, что в соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Обзоре судебной практики № 1 за 2025 год, клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи и не могут рассматриваться как имеющие исключительно рекомендательный характер . Данная позиция имеет принципиальное значение для экспертной практики, поскольку ранее нередко встречались случаи, когда эксперты ошибочно полагали, что клинические рекомендации не являются обязательными к исполнению.

1.2. Нормативное правовое регулирование

Система нормативного правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи включает несколько уровней.

Федеральный уровень представлен Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 64 которого устанавливает общие цели и принципы проведения экспертизы качества медицинской помощи. Важное значение имеют также положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей», регулирующие отношения между пациентом-потребителем и медицинской организацией-исполнителем услуг.

Уровень подзаконных нормативных актов включает:

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 года № 204н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Данный документ является основополагающим для понимания современного порядка выполнения экспертизы качества медицинской помощи. Приказ вступает в силу с 1 сентября 2025 года и действует до 1 сентября 2031 года, заменяя аналогичный порядок 2017 года.
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», которым установлены конкретные критерии, используемые при проведении экспертных исследований.
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года № 787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», положения которого определяют особенности привлечения специалистов к проведению экспертиз.

Важно отметить, что согласно пункту 5 нового Порядка, экспертиза качества медицинской помощи в рамках федерального государственного контроля проводится в соответствии со статьей 84 Федерального закона от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации». Приказ № 204н распространяется главным образом на экспертизу, проводимую в рамках ведомственного контроля, что является существенным изменением по сравнению с ранее действовавшим порядком.

1.3. Принципы проведения экспертизы

Новый порядок устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности экспертов за проведение и результаты экспертизы. Данные принципы являются основополагающими для обеспечения надлежащего качества экспертной деятельности и достоверности получаемых результатов.

При этом эксперты отмечают определенные изменения в нормативном регулировании по сравнению с порядком 2017 года: исчезла норма о том, что заключение эксперта должно быть объективным (хотя сам принцип объективности сохранился в пункте 4 Порядка), исчезла норма о необходимости соблюдения сроков экспертизы, а также норма об определении экспертом лиц, допустивших нарушения. Вместе с тем, с 1 сентября 2025 года эксперт должен будет указывать в заключении все обнаруженные нарушения, тогда как ранее требовалось фиксировать только наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания.

Глава 2. Сфера применения и виды экспертизы качества медицинской помощи

2.1. Разграничение компетенции по видам контроля

Согласно пункту 3 нового Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении:

1. федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности;
2. ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Разграничение между этими двумя видами контроля имеет существенное значение для понимания того, каким образом реализуется порядок выполнения экспертизы качества медицинской помощи в различных ситуациях.

Федеральный государственный контроль осуществляется уполномоченными органами государственной власти (Росздравнадзором и его территориальными органами) в отношении неограниченного круга лиц и организаций. В рамках данного вида контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с законодательством о государственном контроле, то есть по правилам, установленным Федеральным законом № 248-ФЗ.

Ведомственный контроль проводится федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и государственными внебюджетными фондами в отношении подведомственных им органов и организаций. Именно на этот вид контроля в полной мере распространяются положения нового Порядка, утвержденного Приказом № 204н.

2.2. Экспертиза в системе обязательного медицинского страхования

Отдельное место занимает экспертиза качества медицинской помощи, проводимая в рамках обязательного медицинского страхования. Данный вид экспертизы регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом ФОМС, утверждающим порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. В настоящее время действует Порядок № 231н, который устанавливает специальные требования к экспертам качества медицинской помощи, включая наличие стажа работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и включение в единый реестр экспертов.

Важной особенностью экспертизы в системе ОМС является то, что специальность эксперта должна соответствовать профилю оказанной медицинской помощи либо специальности одного из лечащих врачей. Как указал Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 16 октября 2024 года № 304-ЭС24-17543, при выборе эксперта следует руководствоваться данными, указанными в счете, выставленном медицинской организацией.

2.3. Независимая медицинская экспертиза качества

Наряду с государственными формами контроля, законодательство предусматривает возможность проведения независимой медицинской экспертизы качества медицинской помощи. Согласно пункту 6 части 2 и части 3 статьи 58 Федерального закона № 323-ФЗ, граждане вправе обращаться за проведением независимой медицинской экспертизы качества оказанной медицинской помощи в случаях и порядке, предусмотренных Правительством Российской Федерации.

Независимая экспертиза проводится по инициативе заинтересованных лиц (пациентов, их представителей, страховых компаний, адвокатов) на договорной основе. Полученное заключение имеет статус заключения специалиста и может быть приобщено к материалам дела в качестве письменного доказательства. Однако, как отмечается в судебной практике (Определение Курского областного суда от 26 ноября 2024 года № 33-4144/2024), такое заключение не является заключением эксперта в процессуальном смысле, и специалист не предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, что должно учитываться при оценке доказательств.

Глава 3. Детальный порядок выполнения экспертизы качества медицинской помощи

3.1. Общие положения и основания для проведения

Понимание того, как реализуется порядок выполнения экспертизы качества медицинской помощи, требует детального анализа каждого этапа экспертного производства, начиная с оснований для ее назначения.

Основаниями для проведения экспертизы качества медицинской помощи выступают:

• плановые проверки, осуществляемые в рамках государственного или ведомственного контроля;
  • внеплановые проверки по фактам обращений граждан, организаций, поступления информации от правоохранительных органов;
  • жалобы пациентов или их родственников на качество оказанной медицинской помощи;
  • случаи летальных исходов или инвалидизации пациентов, требующие экспертной оценки;
  • случаи осложнений, возникающих в процессе лечения;
  • случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения .

При проведении экспертизы в рамках ведомственного контроля она осуществляется в ходе документарной проверки или выездной проверки. Выбор формы проверки зависит от объема необходимых исследований и места нахождения проверяемой организации.

3.2. Требования к специалистам, привлекаемым к проведению экспертизы

Ключевым элементом порядка выполнения экспертизы качества медицинской помощи является система требований к специалистам, которые могут привлекаться к ее проведению. В рамках ведомственного контроля экспертиза проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и государственными внебюджетными фондами, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.

Важным ограничением является запрет на привлечение лиц, состоящих с подведомственным органом или организацией в трудовых или иных договорных отношениях. Данное требование направлено на обеспечение независимости и объективности экспертного исследования.

Специалист обязан сообщить в орган, осуществляющий ведомственный контроль, об обстоятельствах, препятствующих его привлечению к проведению экспертизы либо не позволяющих ему соблюдать принципы ее проведения. К таким обстоятельствам могут относиться родственные связи с работниками проверяемой организации, личная заинтересованность в исходе дела, участие в лечении данного пациента и другие факторы, способные повлиять на объективность выводов.

При проведении экспертизы специалист обязан:

• самостоятельно провести полное исследование представленных материалов;
  • дать обоснованное заключение по результатам экспертизы;
  • сформулировать выводы в пределах своей компетенции;
  • не разглашать сведения, ставшие известными в связи с проведением экспертизы .

3.3. Этапы проведения экспертного исследования

Процесс экспертизы качества медицинской помощи включает несколько последовательных этапов, каждый из которых имеет самостоятельное значение для формирования итоговых выводов.

Этап 1: Получение и анализ материалов. На данном этапе эксперт изучает представленные ему документы, к числу которых относятся:

• медицинская документация (амбулаторная карта или ее копия, история болезни, протоколы обследований и консультаций специалистов) ;
  • результаты лабораторных и инструментальных исследований;
  • листы нетрудоспособности или их копии ;
  • сведения о назначенном медикаментозном лечении ;
  • данные о реабилитационных и профилактических мероприятиях ;
  • при необходимости – иные материалы, имеющие значение для экспертной оценки.

Эксперт оценивает полноту представленных материалов и, при их недостаточности, вправе запросить дополнительные документы.

Этап 2: Оценка соблюдения стандартов и клинических рекомендаций. Центральный этап экспертизы, в ходе которого производится сопоставление фактически оказанной медицинской помощи с установленными требованиями:

• проверка соответствия предоставленных медицинских услуг установленным стандартам качества и нормативам ;
  • анализ правильности выбранных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики ;
  • оценка своевременности оказания медицинской помощи .

На данном этапе эксперт руководствуется критериями оценки качества медицинской помощи, а также действующими клиническими рекомендациями и порядками оказания медицинской помощи. Как подчеркнул Верховный Суд Российской Федерации, клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, и их соблюдение подлежит обязательной проверке.

Этап 3: Выявление нарушений и их последствий. В соответствии с пунктом 10 нового Порядка, при проведении экспертизы специалист:

• выявляет нарушения при оказании медицинской помощи;
  • оценивает своевременность оказания медицинской помощи;
  • оценивает правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • оценивает степень достижения запланированного результата .

В случае выявления нарушений специалист определяет их негативные последствия (пункт 11). По результатам оценки степени достижения запланированного результата специалист определяет нарушения, повлиявшие на исход заболевания (пункт 12).

Важно отметить, что с 1 сентября 2025 года эксперт должен указывать в заключении все обнаруженные нарушения, а не только наиболее значимые, повлиявшие на исход заболевания, как это предусматривалось ранее действовавшим порядком.

Этап 4: Оценка уровня качества лечения. В экспертной практике нередко используется методика оценки уровня качества лечения, разработанная для целей вневедомственного контроля. Данная методика предусматривает оценку основных блоков лечебного процесса:

• Блок диагностических мероприятий (А)– оценивается качество сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов обследования, полнота и обоснованность назначения консультаций специалистов.
• Блок постановки диагноза (В)– оценивается полнота и обоснованность основного клинического диагноза и его осложнений, диагностика сопутствующей патологии, обоснованность заключительного диагноза, совпадение диагноза с мнением эксперта.
• Блок лечебно-профилактических мероприятий (С)– оценивается адекватность и своевременность лечебных мероприятий по основному заболеванию и сопутствующей патологии, адекватность вспомогательных методов лечения, качество профилактических мероприятий.
• Блок динамического наблюдения и оформления документации (D)– оценивается тактика врача с точки зрения эффективности на следующем этапе (преемственность), ведение дневниковых записей и эпикризов, обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.

Интегрированная оценка уровня качества лечения выражается формулой: УКЛ = (А + В + С + D)/4.

Оценка проводится по пятибалльной системе с шагом 0,25 балла, что позволяет дифференцировать степень полноты и значимости выполненных мероприятий.

3.4. Оформление результатов экспертизы

Завершающим этапом порядка выполнения экспертизы качества медицинской помощи является оформление экспертного заключения. Согласно пункту 13 нового Порядка, по результатам экспертизы специалистом, осуществлявшим ее проведение, оформляется экспертное заключение.

В экспертном заключении в обязательном порядке указываются:

1. дата, время и место оформления экспертного заключения;
2. наименование проверяющей организации, органа;
3. основание проведения экспертизы качества медицинской помощи;
4. фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности специалиста или специалистов, проводивших экспертизу;
5. наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также фамилия, имя, отчество и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении экспертизы;
6. дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы;
7. сведения о результатах экспертизы, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях;
8. степень достижения запланированного результата с указанием нарушений, повлиявших на исход заболевания.

Экспертное заключение подписывается специалистом или специалистами, проводившими экспертизу, и прилагается к акту проверки, в рамках которой проводилась указанная экспертиза.

3.5. Сроки проведения экспертизы

Важно отметить, что новый Порядок, утвержденный Приказом № 204н, в отличие от ранее действовавшего, не содержит нормы о необходимости соблюдения сроков экспертизы. Данное обстоятельство означает, что сроки проведения экспертизы должны определяться в каждом конкретном случае с учетом объема материалов, сложности поставленных вопросов и иных обстоятельств.

На практике продолжительность экспертизы качества медицинской помощи зависит от следующих факторов:

• объем медицинской документации, подлежащей изучению;
  • необходимость привлечения нескольких специалистов (комиссионная экспертиза);
  • сложность клинического случая;
  • необходимость проведения дополнительных исследований.

Как правило, проведение экспертизы занимает от 10 до 30 рабочих дней, однако в особо сложных случаях этот срок может быть увеличен.

Глава 4. Проблемные аспекты применения клинических рекомендаций в экспертной практике

4.1. Правовая позиция Верховного Суда Российской Федерации

Одним из наиболее значимых событий в сфере правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи стало утверждение Верховным Судом Российской Федерации Обзора судебной практики № 1 за 2025 год, в котором сформулирована важная правовая позиция относительно роли клинических рекомендаций.

В Обзоре рассматривалось дело пациентки, которая три года не могла добиться компенсации морального вреда и возмещения расходов на лечение, поскольку суды трех инстанций согласились с выводами судебно-медицинской экспертизы о том, что клинические рекомендации носят рекомендательный характер и не обязательны к исполнению в ста процентах случаев.

Верховный Суд отменил состоявшиеся судебные постановления и указал на ошибочность и незаконность этих выводов, поскольку клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ.

Как следует из пункта 14 Обзора, судам необходимо оценивать качество медицинской помощи на основании критериев, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

4.2. Позиция Конституционного Суда Российской Федерации

Дополнительное развитие данная правовая позиция получила в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 31 января 2025 года № 4-П, которым установлено, что пациент, пострадавший от дефектов медицинской помощи и вынужденный лечиться в сторонней клинике, имеет право получить возмещение расходов на платные медицинские услуги. Основным условием такого возмещения является соответствие платной медицинской помощи клиническим рекомендациям.

Данные правовые позиции имеют принципиальное значение для экспертной практики, поскольку они:

• устанавливают обязательность клинических рекомендаций как основы для оценки качества медицинской помощи;
  • определяют критерии для возмещения расходов пациента на устранение последствий некачественного лечения;
  • ориентируют экспертов на необходимость проверки соблюдения клинических рекомендаций при проведении экспертиз.

4.3. Практические последствия для экспертной деятельности

С учетом изложенных правовых позиций, при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт обязан:

• проверять соответствие оказанной помощи действующим клиническим рекомендациям;
  • фиксировать выявленные отступления от клинических рекомендаций;
  • оценивать влияние таких отступлений на исход заболевания;
  • указывать в заключении, какие именно клинические рекомендации были нарушены.

Невыполнение указанных требований может стать основанием для признания экспертного заключения необоснованным и недостоверным.

Глава 5. Анализ правоприменительной практики: пять кейсов по экспертизе качества медицинской помощи

Исследование судебной и экспертной практики позволяет выделить ряд характерных ситуаций, в которых правильное понимание порядка выполнения экспертизы качества медицинской помощи и его надлежащая реализация имели определяющее значение для исхода дела.

Кейс № 1: Дело о соответствии эксперта профилю оказанной помощи

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в ходе проверки обнаружил, что страховая медицинская организация организовала проведение экспертизы качества медицинской помощи по случаю лечения заболевания центральной нервной системы. Однако экспертизу проводил не невролог, а травматолог-ортопед. Фонд счел такое проведение экспертизы недопустимым и потребовал уплаты штрафа.

Суды всех инстанций, включая Верховный Суд Российской Федерации (Определение от 16 октября 2024 года № 304-ЭС24-17543), с требованиями фонда не согласились, указав следующее:

• согласно пункту 98 Порядка № 231н, экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности;
  • ни Федеральный закон № 326-ФЗ, ни Порядок № 231н не содержат императивно закрепленного порядка определения специальности при выборе эксперта;
  • согласно разъяснениям ФОМС, специальность эксперта должна соответствовать либо специальности одного из лечащих врачей, либо одному из профилей оказания медицинской помощи;
  • в представленном медицинской организацией счете профиль медработника был указан как «травматология и ортопедия»;
  • фонд не представил доказательств предъявления счета с указанием профиля «неврология».

Данное дело демонстрирует важность правильного определения специальности эксперта при проведении экспертизы и необходимость руководствоваться данными, содержащимися в первичной медицинской документации и счетах на оплату.

Кейс № 2: Дело о применении клинических рекомендаций

Пациентка, получившая некачественную медицинскую помощь, три года не могла добиться компенсации, поскольку суды соглашались с выводами экспертизы о том, что клинические рекомендации носят рекомендательный характер и не обязательны к исполнению.

Верховный Суд Российской Федерации, рассматривая дело, указал на ошибочность и незаконность таких выводов, поскольку клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Суд подчеркнул, что при оценке качества медицинской помощи необходимо руководствоваться критериями, формируемыми на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Данное решение имеет принципиальное значение для всей системы экспертизы качества медицинской помощи, поскольку оно:

• устанавливает обязательность клинических рекомендаций как критерия оценки;
  • ориентирует экспертов на проверку соблюдения клинических рекомендаций;
  • создает основу для единообразного подхода к оценке качества медицинской помощи.

Кейс № 3: Спор о качестве медицинской помощи при инсульте

Пациент, перенесший инсульт и получивший вторую группу инвалидности, обратился в суд с иском о взыскании морального вреда в результате некачественно оказанной медицинской помощи. Для подтверждения претензий потребовалось проведение экспертизы качества медицинской помощи.

В ходе экспертизы были изучены история болезни, протоколы обследований, результаты лабораторных исследований, выписки из стационара. Экспертами проводилась оценка качества и своевременности оказания медицинской помощи на основе предоставленных документов с применением критериев оценки качества медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Экспертное заключение позволило объективно оценить качество и своевременность оказания медицинской помощи, выявить нарушения со стороны медицинской организации и представить суду доказательства, обосновывающие исковые требования. На основании заключения судом было принято решение о взыскании компенсации в пользу пациента.

Кейс № 4: Рецензирование заключения как основание для назначения повторной экспертизы

Курским областным судом рассматривалось дело, в котором истцом было представлено заключение специалиста, выполненное АНО «Гильдия независимых судебных экспертиз», опровергавшее выводы первичной судебно-медицинской экспертизы.

Суд указал, что представленное заключение не является заключением эксперта в процессуальном смысле, специалист не был предупрежден судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в нем содержатся выводы, опровергающие выводы, сделанные экспертами в заключении судебно-медицинской экспертизы.

В качестве допустимого доказательства суд принял заключение повторной судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи, выполненное негосударственным судебным медицинским экспертом с привлечением врача-хирурга, которое также выявило многочисленные нарушения при оказании медицинской помощи.

Данный случай демонстрирует:

• ограниченную доказательственную силу досудебных заключений;
  • важность своевременного заявления ходатайств о назначении судебной экспертизы;
  • значение института рецензирования как инструмента оспаривания необоснованных выводов.

Кейс № 5: Оценка соответствия лечения клиническим рекомендациям

Конституционным Судом Российской Федерации в постановлении от 31 января 2025 года № 4-П рассмотрен вопрос о возмещении расходов пациента на платное лечение, вызванное необходимостью устранения последствий некачественной медицинской помощи.

Суд установил, что основным условием возмещения расходов является соответствие платной медицинской помощи клиническим рекомендациям. Данная позиция ориентирует экспертов на необходимость тщательной проверки соблюдения клинических рекомендаций как при оказании первичной, так и последующей медицинской помощи.

Постановление имеет важное значение для практики, поскольку оно:

• определяет критерии обоснованности расходов на устранение последствий некачественного лечения;
  • устанавливает связь между соблюдением клинических рекомендаций и правом на возмещение расходов;
  • создает дополнительные гарантии защиты прав пациентов.

Глава 6. Методические подходы к оценке качества медицинской помощи

6.1. Временная методика оценки уровня качества лечения

В экспертной практике для целей вневедомственного контроля качества медицинской помощи применяется Временная методика оценки уровня качества лечения, которая может использоваться при целевой экспертизе в следующих случаях:

• обращение пациента, его родственников или страхователя с жалобами на качество медицинской помощи;
  • случаи летальных исходов или инвалидизации пациентов;
  • случаи осложнений, возникающих в процессе лечения;
  • случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Методика предусматривает проведение экспертизы в соответствии с Картой экспертной оценки законченного случая заболевания и оценку по четырем основным блокам, описанным ранее.

6.2. Система оценки по пятибалльной шкале

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем по пятибалльной системе:

• 0 баллов – мероприятия не проведены;
  • 0,25 балла – мероприятия проведены на низком уровне или интерпретированы неверно (малоинформативное обследование, диагноз неполный или необоснованный, выполненные лечебные процедуры малоэффективны, что повлекло развитие осложнений и удлинение сроков лечения);
  • 0,5 балла – мероприятия выполнены наполовину;
  • 0,75 балла – мероприятия выполнены на достаточном уровне;
  • 1,0 балла – мероприятия выполнены полностью и правильно.

Данная система позволяет дифференцированно подходить к оценке качества медицинской помощи и выявлять конкретные недостатки на каждом этапе лечебного процесса.

6.3. Критерии оценки качества медицинской помощи

Базовым документом, определяющим критерии оценки качества медицинской помощи, является Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н. Указанные критерии сгруппированы по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторная, стационарная, скорая) и включают показатели своевременности, полноты обследования, правильности постановки диагноза, адекватности лечения и достижения запланированных результатов.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт обязан руководствоваться данными критериями и оценивать каждый конкретный случай с учетом их требований.

Глава 7. Стоимость и сроки проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи

Для лиц, нуждающихся в проведении независимой экспертизы качества медицинской помощи, существенное значение имеет понимание ценовых и временных параметров данного вида исследований.

7.1. Факторы, определяющие стоимость

Стоимость независимой экспертизы качества медицинской помощи формируется под влиянием совокупности факторов:

• Сложность клинического случая. Многопрофильные заболевания, редкие патологии, сложные хирургические вмешательства требуют более глубокого анализа и, соответственно, более высокой оплаты.
• Объем медицинской документации. Чем больше документов подлежит изучению (история болезни, протоколы операций, результаты многочисленных исследований), тем выше стоимость экспертизы.
• Необходимость привлечения нескольких специалистов. Комиссионные и комплексные экспертизы с участием специалистов различного профиля оплачиваются по более высоким тарифам.
• Срочность выполнения. При необходимости проведения экспертизы в ускоренном режиме стоимость услуг может увеличиваться на 30-50 процентов.
• Регион проведения и статус экспертного учреждения. В Москве цены на экспертные услуги традиционно выше, чем в регионах.

7.2. Ориентировочная стоимость

По данным экспертного сообщества, стоимость независимой экспертизы качества медицинской помощи составляет:

• базовая экспертиза по медицинским документам – от 40 000 до 60 000 рублей;
  • комиссионная экспертиза с участием нескольких специалистов – от 60 000 до 100 000 рублей;
  • комплексная экспертиза по сложным случаям – от 80 000 до 150 000 рублей и выше;
  • рецензирование ранее проведенной экспертизы – от 20 000 до 30 000 рублей.

Точная стоимость определяется индивидуально после изучения предоставленных материалов и определения объема необходимых исследований.

7.3. Сроки проведения

Продолжительность независимой экспертизы качества медицинской помощи зависит от сложности случая и объема материалов:

• простая экспертиза – от 5 до 10 рабочих дней;
  • экспертиза средней сложности – от 10 до 20 рабочих дней;
  • сложная комиссионная экспертиза – от 20 до 30 рабочих дней;
  • особо сложные случаи – до 45-60 дней.

При необходимости срочного проведения экспертизы возможно сокращение сроков до 3-5 рабочих дней за счет увеличения стоимости услуг.

Глава 8. Процессуальные особенности использования результатов экспертизы в суде

8.1. Доказательственное значение заключения

При использовании результатов экспертизы качества медицинской помощи в судебном процессе необходимо учитывать различия в доказательственном значении судебных и досудебных экспертиз.

Судебная экспертиза, назначенная определением суда, проводится экспертом, предупрежденным об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения. Ее результаты имеют наиболее высокую доказательственную силу и оцениваются судом наравне с другими доказательствами.

Досудебное заключение специалиста (независимая экспертиза) также может быть представлено в суд в качестве письменного доказательства. Однако, как отмечается в судебной практике, такое заключение не является заключением эксперта в процессуальном смысле, и специалист не предупреждается об уголовной ответственности, что должно учитываться при оценке доказательств.

8.2. Рецензирование как инструмент оспаривания

В условиях состязательности процесса важным инструментом защиты прав является рецензирование заключений медицинских экспертиз. Рецензия представляет собой критический анализ ранее проведенного исследования другим независимым экспертом.

Цели рецензирования:

• выявление конкретных ошибок и недостатков первичного заключения;
  • оценка полноты проведенного исследования;
  • проверка правильности применения методик;
  • определение наличия оснований для назначения повторной экспертизы.

Рецензия, подготовленная квалифицированным специалистом, служит весомым основанием для ходатайства о назначении повторной или дополнительной судебной экспертизы.

8.3. Тактика процессуального поведения

Для эффективной защиты прав в судебном процессе при использовании результатов экспертизы качества медицинской помощи рекомендуется:

• своевременно заявлять ходатайства о назначении судебной экспертизы;
  • представлять суду вопросы, подлежащие разрешению экспертом;
  • предлагать кандидатуру экспертного учреждения;
  • при наличии сомнений в обоснованности экспертного заключения заказывать рецензию и на ее основе ходатайствовать о назначении повторной экспертизы;
  • обеспечивать явку эксперта в суд для дачи пояснений по заключению.

В системе правовых механизмов, направленных на защиту прав граждан при возникновении споров о качестве медицинской помощи, существенное значение имеют информационные ресурсы, аккумулирующие сведения о порядке проведения экспертных исследований, их видах и процессуальных особенностях. Для лиц, нуждающихся в проведении объективной оценки качества лечения либо оспаривающих результаты ранее проведенных экспертиз, критически важно получение достоверной информации о возможностях и процедурах экспертной деятельности. Развернутая информация о видах медицинских экспертиз, порядке их назначения и производства, а также о критериях выбора экспертных организаций представлена на профильном интернет-портале. В частности, детальный обзор соответствующих услуг и консультаций размещен по ссылке: порядок выполнения экспертизы качества медицинской помощи, что позволяет пользователю получить практические ориентиры для взаимодействия с экспертными учреждениями и реализации своего права на объективную оценку качества медицинской помощи.

Указанный информационный ресурс содержит структурированную информацию о правовых основаниях проведения различных видов медицинских экспертиз, типовых вопросах, разрешаемых в ходе экспертных исследований, а также рекомендации по подготовке материалов для направления на экспертизу. Изучение представленных материалов позволяет сформировать комплексное представление о процедуре и минимизировать риски, связанные с получением заключения, не имеющего доказательственной силы в административном или судебном процессе.

Глава 9. Типичные ошибки при организации экспертизы качества медицинской помощи и способы их предотвращения

Анализ экспертной и судебной практики позволяет выделить ряд типичных ошибок, допускаемых как при проведении экспертиз, так и при использовании их результатов, и предложить способы их предотвращения.

Ошибка 1: Неправильный выбор специалиста для проведения экспертизы

Одной из наиболее распространенных ошибок является привлечение к проведению экспертизы специалиста, профиль которого не соответствует характеру оказанной медицинской помощи. Как показано в рассмотренном выше судебном деле, это может стать основанием для оспаривания результатов экспертизы.

Способ предотвращения: при выборе эксперта необходимо проверять наличие у него соответствующей врачебной специальности, стажа работы не менее 10 лет (для экспертиз в системе ОМС), а также соответствие его профиля характеру оцениваемой медицинской помощи.

Ошибка 2: Игнорирование обязательности клинических рекомендаций

Некоторые эксперты продолжают исходить из того, что клинические рекомендации имеют лишь рекомендательный характер и не обязательны к исполнению. Такая позиция признана ошибочной Верховным Судом Российской Федерации.

Способ предотвращения: при проведении экспертизы необходимо руководствоваться клиническими рекомендациями как одним из основополагающих критериев оценки качества медицинской помощи, проверять их соблюдение и фиксировать выявленные отступления.

Ошибка 3: Неполнота исследования медицинской документации

В ряде случаев эксперты ограничиваются изучением только части предоставленных документов, что приводит к неполноте и недостаточной обоснованности выводов.

Способ предотвращения: при проведении экспертизы необходимо обеспечить изучение всей имеющейся медицинской документации, при недостаточности материалов – своевременно запрашивать дополнительные документы.

Ошибка 4: Нарушение требований к оформлению заключения

Нередко экспертные заключения не содержат всех необходимых реквизитов, предусмотренных пунктом 14 нового Порядка, что снижает их доказательственную ценность.

Способ предотвращения: при составлении заключения необходимо строго соблюдать требования к его структуре и содержанию, включая указание даты, времени, места оформления, сведений об экспертах, выявленных нарушениях и их последствиях.

Ошибка 5: Игнорирование возможности рецензирования

Стороны, получившие неблагоприятное для себя заключение, нередко отказываются от дальнейшей защиты, не используя возможность заказать рецензию и оспорить необоснованные выводы.

Способ предотвращения: при наличии сомнений в обоснованности выводов экспертизы заказывать рецензирование заключения в другом экспертном учреждении и на ее основе готовить мотивированное ходатайство о назначении повторной экспертизы.

Глава 10. Перспективы развития института экспертизы качества медицинской помощи

Анализ современного состояния и тенденций развития института экспертизы качества медицинской помощи позволяет выделить ряд перспективных направлений его совершенствования.

10.1. Совершенствование нормативной правовой базы

Вступление в силу с 1 сентября 2025 года нового Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России № 204н) является важным этапом в развитии данного института. Документ приведен в соответствие с действующим законодательством, уточняет требования к проведению экспертизы в рамках ведомственного контроля, устанавливает обязательность применения критериев оценки качества медицинской помощи .

Дальнейшее совершенствование нормативной базы может идти по пути:

• разработки и утверждения единых стандартов экспертной деятельности;
  • создания системы обязательной сертификации экспертов качества медицинской помощи;
  • уточнения требований к оформлению экспертных заключений.

10.2. Развитие института независимой экспертизы

Перспективным направлением является дальнейшее развитие института независимой медицинской экспертизы качества. Как отмечается в научной литературе, медицинская экспертиза в Российской Федерации развивается в направлении увеличения количества ее видов и усиления роли независимых экспертных структур.

В перспективе, если в России будет создана система обязательного страхования пациентов от неудачного медицинского вмешательства, экспертиза качества медицинской помощи может быть задействована для проверки наступления страховых случаев, что придаст экспертной деятельности комплексный, системный характер и позволит создать действительно независимую систему оценки качества оказания медицинской помощи.

10.3. Унификация методических подходов

Важным направлением является унификация методических подходов к проведению экспертиз качества медицинской помощи. Разработка и утверждение единых методических рекомендаций, включая методики оценки по отдельным группам заболеваний и состояний, позволит обеспечить сопоставимость результатов экспертиз, проводимых различными учреждениями и специалистами.

10.4. Повышение квалификации экспертов

Развитие системы дополнительного профессионального образования для экспертов качества медицинской помощи, включая обучение современным методам экспертной оценки, правовым аспектам экспертной деятельности, новым клиническим рекомендациям и стандартам, будет способствовать повышению качества проводимых исследований.

Заключение

Проведенный комплексный анализ правового регулирования, методологии и практики проведения экспертизы качества медицинской помощи позволяет сделать ряд обобщающих выводов, имеющих теоретическое и практическое значение.

Во-первых, экспертиза качества медицинской помощи представляет собой самостоятельный вид медицинской экспертизы, проводимой в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Правовую основу данного института составляет статья 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации .

Во-вторых, порядок выполнения экспертизы качества медицинской помощи претерпел существенные изменения в связи с принятием Приказа Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 204н, который вступает в силу с 1 сентября 2025 года. Новый порядок распространяется на экспертизу, проводимую в рамках ведомственного контроля, устанавливает требования к привлекаемым специалистам, определяет структуру экспертного заключения, предусматривает необходимость указания всех выявленных нарушений.

В-третьих, важнейшее значение для экспертной практики имеют правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации и Конституционного Суда Российской Федерации, признающие обязательность клинических рекомендаций как основы для формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Данные позиции ориентируют экспертов на необходимость тщательной проверки соблюдения клинических рекомендаций при проведении экспертиз.

В-четвертых, анализ судебной практики демонстрирует, что надлежащее проведение экспертизы качества медицинской помощи требует правильного выбора специалиста с соответствующим профилем, полноты исследования медицинской документации, соблюдения требований к оформлению заключения. Ошибки на любом из этих этапов могут стать основанием для признания заключения необоснованным и назначения повторной экспертизы .

В-пятых, стоимость и сроки проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи варьируются в зависимости от сложности случая, объема материалов, необходимости привлечения нескольких специалистов. Ориентировочная стоимость составляет от 40 000 до 150 000 рублей, сроки – от 5 до 30 рабочих дней.

Перспективы развития института экспертизы качества медицинской помощи связаны с совершенствованием нормативной правовой базы, развитием института независимой экспертизы, унификацией методических подходов, повышением квалификации экспертов. Реализация указанных направлений будет способствовать повышению качества экспертных исследований, укреплению гарантий защиты прав пациентов и формированию сбалансированной системы оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации.